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圖①：在蘇州市國壽嘉園·蘇州雅境養老社區，老年人在上手工編織課。 顧燁濤攝 圖②：工作人員向居民講解普惠保險產品“重慶渝快保”的相關情況。 越(yue)倚航攝

　　習(xi)近平總(zong)書記(ji)強調：“要強化問題導向，緊盯(ding)老百(bai)姓在(zai)社會保障方面反映強烈的(de)煩心事(shi)、操心事(shi)、揪(jiu)心事(shi)，緊盯(ding)制約社會保障體系建設的(de)硬(ying)骨頭，不斷推(tui)進改革。”

　　近年來(lai)，保(bao)險行業結(jie)合百姓健康(kang)、養老(lao)等實際需要，不(bu)斷(duan)加強與醫(yi)保(bao)、民政等部門(men)及相(xiang)關領域的合作，積極(ji)參與政府主(zhu)導(dao)的各類(lei)普惠(hui)保(bao)險項目，不(bu)斷(duan)拓展服(fu)務內(nei)容，助力提升社會治理效能，兜(dou)住、兜(dou)準、兜(dou)牢民生底線。相(xiang)關創新(xin)實踐有哪(na)些亮點？記者在江蘇、重慶等地進行了(le)采訪。

　　普惠保險項目做深做細，結(jie)合百姓實際需求創(chuang)新服務(wu)

　　家住江蘇省蘇州(zhou)市相城區(qu)的岳奶(nai)奶(nai)年(nian)過八旬。今(jin)年(nian)3月，她在(zai)家中不慎摔倒，傷(shang)了腰背，住院(yuan)治療費(fei)用近(jin)3萬(wan)元(yuan)(yuan)，自費(fei)部(bu)分為6100多(duo)元(yuan)(yuan)。蘇州(zhou)市老年(nian)人意(yi)外傷(shang)害(hai)綜合保(bao)險給了岳奶(nai)奶(nai)一(yi)份“溫暖”。出院(yuan)后沒多(duo)久，家人為岳奶(nai)奶(nai)申請獲得保(bao)險賠償金5136.34元(yuan)(yuan)，其中醫療費(fei)補貼4996.34元(yuan)(yuan)，住院(yuan)津貼140元(yuan)(yuan)，自費(fei)部(bu)分賠付比例超(chao)過83%。

　　71歲的錢奶奶不久(jiu)前也感(gan)受到(dao)蘇州市老(lao)年人(ren)(ren)意外(wai)傷(shang)害綜合保險的周到(dao)和便利(li)。“今年3月30日，我(wo)(wo)跌倒受傷(shang)住(zhu)院，4月初康(kang)復出(chu)院。保險公司(si)工作人(ren)(ren)員主(zhu)動聯系(xi)我(wo)(wo)，教(jiao)我(wo)(wo)用‘蘇周到(dao)’手機APP申請‘一(yi)鍵式快賠’，800多元賠付金2小時后就到(dao)賬了(le)。這(zhe)筆(bi)‘意料之外(wai)’的賠償，讓我(wo)(wo)感(gan)到(dao)社會對老(lao)年人(ren)(ren)越來越關心。”

　　“蘇(su)州(zhou)市老(lao)年人(ren)(ren)意(yi)外傷害綜合保(bao)險采(cai)取(qu)政府(fu)出資、社會經(jing)辦(ban)的方式，由政府(fu)統一為當地戶(hu)籍(ji)60周歲以(yi)上的老(lao)年人(ren)(ren)投保(bao)，提供意(yi)外醫療(liao)賠付(fu)以(yi)及(ji)住院津貼，減(jian)少因意(yi)外傷害給老(lao)年人(ren)(ren)及(ji)其家(jia)庭帶來的經(jing)濟損失。”蘇(su)州(zhou)市民政局副局長嚴強說，目前，該(gai)項目覆(fu)蓋了蘇(su)州(zhou)市200多萬老(lao)年人(ren)(ren)，已有(you)累(lei)計11.38萬名(ming)老(lao)年人(ren)(ren)獲(huo)得理(li)賠金額超過2億元。

　　近年來，由政(zheng)府主(zhu)導、保(bao)險機構(gou)參與經辦的普(pu)惠保(bao)險項目(mu)越來越多，不少地方推(tui)出農村(cun)小額人身保(bao)險、生育關懷和女(nv)性健康保(bao)險等政(zheng)保(bao)合作項目(mu)，加大對農民、婦女(nv)、老(lao)年人等群體的保(bao)障(zhang)力度。

　　“保(bao)險行業具備專業能(neng)力(li)、人員力(li)量和(he)服(fu)務網絡(luo)等優勢，要引導其進一步參與社會治(zhi)理，在多層次醫療(liao)保(bao)障(zhang)體系、多層次養老保(bao)障(zhang)體系中發揮更大作用(yong)，更好保(bao)障(zhang)和(he)改善民生。”中國(guo)社科院(yuan)保(bao)險與經濟(ji)發展研究中心副主任王向楠說。

　　保險(xian)業參與經(jing)(jing)辦普惠保險(xian)項(xiang)目，也(ye)有利(li)于其進一步找準服務民(min)生的(de)切入(ru)點，實現(xian)社會效益(yi)與經(jing)(jing)濟(ji)效益(yi)的(de)統一。

　　在蘇(su)州太倉市的景瑞(rui)·榮御藍灣小區，家住二樓的郁(yu)奶(nai)奶(nai)每天到(dao)露臺(tai)澆(jiao)澆(jiao)花、曬曬太陽(yang)。從(cong)家里到(dao)露臺(tai)，要(yao)走幾層(ceng)臺(tai)階，隨著年歲(sui)增長，郁(yu)奶(nai)奶(nai)逐漸感到(dao)吃力(li)。不久(jiu)前，郁(yu)奶(nai)奶(nai)在社區聽保險公司工作人(ren)員宣介，可以免(mian)費(fei)給(gei)家里安裝扶手(shou)(shou)，她立刻提出申請。“很(hen)快就(jiu)有人(ren)前來在臺(tai)階邊(bian)的墻上安裝了(le)(le)小扶手(shou)(shou)。如今，它派上了(le)(le)大用場(chang)。”郁(yu)奶(nai)奶(nai)很(hen)高(gao)興。

　　蘇(su)州市(shi)老(lao)年(nian)(nian)人意外傷害綜合保險(xian)(xian)的(de)經辦方、中(zhong)國人壽保險(xian)(xian)股份有限公(gong)司蘇(su)州市(shi)分(fen)公(gong)司副總(zong)經理袁鑫(xin)介紹，公(gong)司研究項目出險(xian)(xian)理賠情況發現(xian)，老(lao)年(nian)(nian)人在(zai)室(shi)內摔倒骨折的(de)比(bi)例(li)較高(gao)，還可能(neng)出現(xian)嚴重(zhong)并發癥。對此，公(gong)司在(zai)太倉(cang)市(shi)等(deng)地試(shi)點探(tan)索為(wei)老(lao)年(nian)(nian)人家中(zhong)安裝扶手，從源頭降低老(lao)年(nian)(nian)人受傷風險(xian)(xian)。這(zhe)既有利(li)于提(ti)高(gao)老(lao)年(nian)(nian)人生活質(zhi)量，對保險(xian)(xian)公(gong)司而(er)言，也能(neng)降低出險(xian)(xian)概(gai)率，實現(xian)普(pu)惠項目的(de)長(chang)期穩健經營。

　　“截(jie)至今年4月末，公司根據居民(min)需求，已為近300戶家(jia)庭安裝了扶手，以(yi)衛生(sheng)間洗浴區域居多(duo)。該項目(mu)也將在蘇(su)州(zhou)市其他區縣落地，讓更(geng)多(duo)家(jia)庭享受到惠民(min)生(sheng)、暖民(min)心的(de)服務，也引導更(geng)多(duo)家(jia)庭和社(she)會公眾(zhong)加(jia)大對老年人的(de)關注、關愛。”袁鑫(xin)說。

　　“保險(xian)本質(zhi)屬性是提供風險(xian)保障。保險(xian)機構要持續(xu)深入了解民生所急，不斷探索提供多樣(yang)化的(de)優(you)質(zhi)服務，幫助百姓降低各類(lei)意外風險(xian)。”王向楠說。

　　強化協同配合與數據(ju)共享，提升保(bao)險服務質效

　　在普惠保險(xian)項(xiang)目(mu)中，保險(xian)業通過(guo)發揮(hui)專(zhuan)業優勢，不斷優化產品設計、拓展服務的(de)同時，也通過(guo)加強與各(ge)部門、各(ge)領域的(de)協同配合及數據共(gong)享，提升自身(shen)理賠質效與經(jing)營水平。

　　重慶市民王大姐(jie)就體(ti)驗了(le)醫療保(bao)險“無感(gan)理賠(pei)”的(de)新鮮事。“體(ti)檢時(shi)我(wo)查出了(le)乳腺癌。治療過程中，之前投保(bao)的(de)惠民保(bao)產品‘重慶渝快保(bao)’不僅賠(pei)償了(le)部分(fen)費(fei)用(yong)，還銜接(jie)(jie)了(le)基本醫保(bao)，實(shi)現出院結算時(shi)‘無感(gan)理賠(pei)’。保(bao)險金能(neng)直接(jie)(jie)抵扣醫療費(fei)用(yong)，比起傳統(tong)的(de)先(xian)支付后報銷的(de)方式，既(ji)減(jian)輕了(le)經(jing)濟(ji)壓(ya)力，又省去了(le)收集申請(qing)理賠(pei)所需材料(liao)的(de)麻煩(fan)。”王大姐(jie)說。

　　“重(zhong)慶渝快保”能實現便(bian)捷(jie)理賠，是多領(ling)域協同配(pei)合(he)、強化(hua)數(shu)據共(gong)享發揮(hui)了重(zhong)要作用。據了解，國家金(jin)融(rong)(rong)監督(du)管理總局重(zhong)慶監管局建立(li)“數(shu)據共(gong)享+業務協同”的金(jin)融(rong)(rong)綜合(he)服(fu)務網——金(jin)渝網，作為(wei)當地金(jin)融(rong)(rong)基(ji)礎設施(shi)以(yi)及各種數(shu)字金(jin)融(rong)(rong)應用場景的孵(fu)化(hua)平臺，助(zhu)力(li)提升(sheng)“重(zhong)慶渝快保”等服(fu)務的便(bian)捷(jie)化(hua)水平。

　　“我(wo)們協(xie)同(tong)(tong)重慶(qing)市(shi)醫(yi)(yi)保(bao)(bao)局推(tui)動‘重慶(qing)渝快(kuai)保(bao)(bao)’綜合服(fu)務(wu)平臺與(yu)基(ji)本醫(yi)(yi)保(bao)(bao)系統對接(jie)，在基(ji)本醫(yi)(yi)保(bao)(bao)和商(shang)業(ye)保(bao)(bao)險(xian)不同(tong)(tong)業(ye)務(wu)場景下，實現即時結算和同(tong)(tong)步出(chu)(chu)賬，同(tong)(tong)時建(jian)立理賠(pei)款對賬歸墊機制，參(can)保(bao)(bao)患者出(chu)(chu)院時無需自(zi)付(fu)理賠(pei)款相應(ying)金(jin)額(e)，由保(bao)(bao)險(xian)公司與(yu)醫(yi)(yi)院結算。為保(bao)(bao)障醫(yi)(yi)保(bao)(bao)數(shu)據(ju)安(an)全(quan)，有(you)關數(shu)據(ju)通過金(jin)渝網專線連接(jie)，所有(you)醫(yi)(yi)保(bao)(bao)原始數(shu)據(ju)不出(chu)(chu)域，有(you)效(xiao)避免數(shu)據(ju)泄(xie)露(lu)和二(er)次開發(fa)風(feng)險(xian)。”國家金(jin)融監督管理總局重慶(qing)監管局人身險(xian)處(chu)處(chu)長(chang)金(jin)艷(yan)芳說(shuo)。

　　國家數據(ju)(ju)局等部門關于印發《“數據(ju)(ju)要(yao)素×”三年(nian)行動計劃（2024—2026年(nian)）》的通(tong)知提(ti)(ti)出(chu)，依法依規探索推進(jin)醫保(bao)與(yu)(yu)商(shang)業健康(kang)保(bao)險數據(ju)(ju)融合應用，提(ti)(ti)升保(bao)險服(fu)務水平，促進(jin)基本醫保(bao)與(yu)(yu)商(shang)業健康(kang)保(bao)險協同發展。專家介紹(shao)，對保(bao)險機構(gou)而言(yan)，高質(zhi)量數據(ju)(ju)是實現(xian)保(bao)險精準定價的重要(yao)基礎(chu)。在相(xiang)關部門規范(fan)運(yun)作和監督(du)下(xia)，醫保(bao)數據(ju)(ju)與(yu)(yu)商(shang)業保(bao)險機構(gou)共享，還有利于推動保(bao)險產品精準定價、增強(qiang)普惠(hui)性，形成與(yu)(yu)基本醫保(bao)的有效銜接。

　　數(shu)據(ju)顯示(shi)，2023年，“重慶(qing)(qing)渝快保”參保人(ren)(ren)數(shu)超(chao)過620萬(wan)人(ren)(ren)。此外(wai)，該保險的免賠(pei)額在(zai)惠民保類產品中也比較低，保障能力持續提升。目前，“重慶(qing)(qing)渝快保”累(lei)計理(li)賠(pei)超(chao)過130萬(wan)人(ren)(ren)次，累(lei)計賠(pei)付金額超(chao)過13億元。

　　“保險(xian)(xian)+”的合(he)作(zuo)模(mo)式在(zai)越來(lai)越多(duo)的領域落地(di)，不斷提升(sheng)金融服(fu)務便利(li)性。重(zhong)慶(qing)市(shi)公(gong)安(an)局與重(zhong)慶(qing)市(shi)保險(xian)(xian)行業協會(hui)等(deng)聯(lian)合(he)推出(chu)“交(jiao)巡警(jing)+車險(xian)(xian)理賠”集成(cheng)(cheng)查(cha)(cha)(cha)詢(xun)(xun)服(fu)務，駕駛人如發(fa)生(sheng)交(jiao)通事故申請車險(xian)(xian)理賠，可登錄重(zhong)慶(qing)公(gong)安(an)“警(jing)快辦”微信公(gong)眾號，在(zai)“交(jiao)巡警(jing)專區(qu)”中點擊“車險(xian)(xian)理賠查(cha)(cha)(cha)詢(xun)(xun)”，快速查(cha)(cha)(cha)詢(xun)(xun)本人名下(xia)車輛交(jiao)通事故理賠信息，及時了解理賠進(jin)度(du)，并有(you)(you)效防止車主在(zai)不知情的情況下(xia)被不法分子冒用(yong)身(shen)份和車輛信息。此外，有(you)(you)關(guan)部門積極推動成(cheng)(cheng)渝地(di)區(qu)車險(xian)(xian)理賠服(fu)務一體化，成(cheng)(cheng)渝車險(xian)(xian)異地(di)非人傷(shang)理賠平均7個工作(zuo)日內即(ji)可完成(cheng)(cheng)。

　　“在保證數(shu)據(ju)安全、數(shu)據(ju)脫敏的(de)前(qian)提下，實現(xian)經濟活動(dong)數(shu)據(ju)、金融數(shu)據(ju)和(he)政務數(shu)據(ju)等的(de)高效融合運用，有利(li)于推(tui)動(dong)金融業為實體經濟和(he)社會民生提供高質量服務。”國家金融監督(du)管(guan)理總局重慶監管(guan)局有關負責人說。

　　助力提升社會保險(xian)服務水平，確(que)保資金安全和有效(xiao)使(shi)用

　　在位于南京市(shi)建(jian)鄴區水西門(men)大(da)街的南京市(shi)醫(yi)保(bao)中心服務(wu)(wu)(wu)大(da)廳(ting)，一(yi)臺AI醫(yi)保(bao)服務(wu)(wu)(wu)機器人正在幫助居民辦理(li)業(ye)務(wu)(wu)(wu)。大(da)廳(ting)工(gong)作人員介紹，這臺設備直連醫(yi)保(bao)系統，錄入了(le)(le)3000條醫(yi)保(bao)業(ye)務(wu)(wu)(wu)相關信(xin)息，居民可通過這臺機器進行政(zheng)策咨(zi)詢(xun)、業(ye)務(wu)(wu)(wu)辦理(li)、查詢(xun)打印等，既提高了(le)(le)市(shi)民辦事效率，也減輕了(le)(le)窗口負荷(he)，受(shou)到了(le)(le)辦事群(qun)眾歡迎。

　　據(ju)了解，AI醫(yi)(yi)保(bao)服務機(ji)(ji)器(qi)人由南京市醫(yi)(yi)保(bao)部門與中國人壽保(bao)險(xian)股份有限公司(si)(si)南京市分公司(si)(si)、信息技術公司(si)(si)等共(gong)同打(da)造，在醫(yi)(yi)保(bao)中心(xin)服務大廳、保(bao)險(xian)機(ji)(ji)構主要營業(ye)(ye)網點投入使(shi)用(yong)，提升了醫(yi)(yi)保(bao)服務的可及性和(he)便利度。目前(qian)，AI醫(yi)(yi)保(bao)服務機(ji)(ji)器(qi)人累計(ji)辦(ban)(ban)理(li)醫(yi)(yi)保(bao)業(ye)(ye)務超5.61萬(wan)件(jian)，月(yue)均辦(ban)(ban)理(li)超2950件(jian)。

　　南京市醫(yi)保局黨組(zu)成(cheng)員(yuan)、醫(yi)保中(zhong)心主(zhu)任錢(qian)國榮說，當地積極發揮市場機制作(zuo)用(yong)，充(chong)分利用(yong)商業(ye)保險(xian)(xian)機構(gou)(gou)技術資源和專(zhuan)業(ye)服(fu)務優勢，推動商業(ye)保險(xian)(xian)機構(gou)(gou)更(geng)好融入多層次醫(yi)療保障體系，在經(jing)辦(ban)(ban)服(fu)務、審(shen)核(he)稽(ji)核(he)、創新發展(zhan)等(deng)方(fang)面(mian)與醫(yi)保部門積極協作(zuo)，不(bu)斷擴大合(he)作(zuo)范圍、拓展(zhan)合(he)作(zuo)方(fang)式，共(gong)同構(gou)(gou)建“醫(yi)保經(jing)辦(ban)(ban)為(wei)主(zhu)、延伸(shen)點經(jing)辦(ban)(ban)為(wei)輔(fu)、商保經(jing)辦(ban)(ban)為(wei)補充(chong)”的服(fu)務模式。

　　“例如(ru)，商業保(bao)(bao)(bao)險機構(gou)作(zuo)為大(da)病(bing)(bing)保(bao)(bao)(bao)險承辦(ban)機構(gou)，參與組建專業大(da)病(bing)(bing)保(bao)(bao)(bao)險稽核(he)團(tuan)隊(dui)，通過數據分析(xi)、智能監控、病(bing)(bing)案審核(he)、現場稽核(he)等(deng)手段，及時發現處理問題，確保(bao)(bao)(bao)大(da)病(bing)(bing)保(bao)(bao)(bao)險資金的安全(quan)和(he)有效使用(yong)，有力(li)維護了(le)醫保(bao)(bao)(bao)基金的安全(quan)和(he)穩定。”錢國榮(rong)說，這為醫保(bao)(bao)(bao)部(bu)門提高大(da)病(bing)(bing)保(bao)(bao)(bao)險待遇(yu)提供(gong)了(le)有力(li)支持。近年來(lai)，南京市大(da)病(bing)(bing)保(bao)(bao)(bao)險起付標準從2萬元下降(jiang)至(zhi)1.5萬元，大(da)病(bing)(bing)保(bao)(bao)(bao)險報(bao)銷比例保(bao)(bao)(bao)持在60%以(yi)上。

　　保(bao)險(xian)(xian)業(ye)等(deng)社會(hui)力(li)量在(zai)經辦(ban)(ban)社保(bao)服(fu)務中的作用日益顯現。黨的二十大(da)報告明(ming)確(que)提(ti)出，建立長期護(hu)理保(bao)險(xian)(xian)制度。從各地實踐看，在(zai)有(you)“社保(bao)第六險(xian)(xian)”之稱的長護(hu)險(xian)(xian)項目經辦(ban)(ban)過程(cheng)中，各地經辦(ban)(ban)機構在(zai)失(shi)能人員(yuan)等(deng)級(ji)評估、照護(hu)服(fu)務和(he)輔(fu)具服(fu)務以(yi)及加強科技手段應(ying)用、防止資金(jin)跑(pao)冒(mao)滴漏等(deng)方(fang)面扮演重要(yao)角(jiao)色(se)。

　　“社會(hui)保(bao)險(xian)主管(guan)(guan)部(bu)門(men)通過協議合(he)作等方式，引入商業保(bao)險(xian)機(ji)構(gou)提(ti)(ti)供(gong)服(fu)務，在一定程度上可提(ti)(ti)高服(fu)務質量和效(xiao)率。未(wei)來，應推動(dong)保(bao)險(xian)業更好(hao)(hao)嵌入國家基本公共服(fu)務體系(xi)，提(ti)(ti)升醫療(liao)健康、養老保(bao)障等領域的服(fu)務供(gong)給水平，降(jiang)低政府管(guan)(guan)理成本，促進保(bao)險(xian)業更好(hao)(hao)發揮經濟減震器和社會(hui)穩定器功能。”王向楠說。