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 中共中央　國務院

關于深化醫療保(bao)障制度改革(ge)的意見

（2020年2月25日）

 

　　醫(yi)療(liao)(liao)保(bao)障是(shi)減輕群眾就醫(yi)負擔、增進(jin)民生福祉、維(wei)護社會和諧穩定的(de)重大(da)制度(du)(du)安排。黨(dang)(dang)中央、國務院高度(du)(du)重視人民健康(kang)，建(jian)立了覆蓋全民的(de)基本醫(yi)療(liao)(liao)保(bao)障制度(du)(du)。黨(dang)(dang)的(de)十(shi)八大(da)以來，全民醫(yi)療(liao)(liao)保(bao)障制度(du)(du)改革持續(xu)推進(jin)，在破解看病(bing)難、看病(bing)貴(gui)問題(ti)(ti)上取得了突破性進(jin)展(zhan)。為深入貫徹黨(dang)(dang)的(de)十(shi)九大(da)關于全面建(jian)立中國特色醫(yi)療(liao)(liao)保(bao)障制度(du)(du)的(de)決(jue)策部署(shu)，著力解決(jue)醫(yi)療(liao)(liao)保(bao)障發展(zhan)不平衡不充分的(de)問題(ti)(ti)，現(xian)就深化(hua)醫(yi)療(liao)(liao)保(bao)障制度(du)(du)改革提(ti)出(chu)如下意見。

 

　　一、總體要求

　　（一）指導(dao)思想。以習近平新(xin)時代中(zhong)國特色社會主義(yi)思想為指導(dao)，全(quan)(quan)面(mian)貫徹黨的(de)十九(jiu)大和十九(jiu)屆二中(zhong)、三(san)中(zhong)、四(si)中(zhong)全(quan)(quan)會精(jing)神，堅(jian)持(chi)以人民(min)健(jian)(jian)康為中(zhong)心，加快建成覆蓋全(quan)(quan)民(min)、城鄉統籌、權責清晰、保(bao)障(zhang)適(shi)度、可持(chi)續的(de)多層次醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)保(bao)障(zhang)體系，通過統一制度、完(wan)善政(zheng)策(ce)、健(jian)(jian)全(quan)(quan)機制、提升服(fu)務，增強醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)保(bao)障(zhang)的(de)公(gong)平性(xing)(xing)、協(xie)調性(xing)(xing)，發揮(hui)醫(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)基金戰略性(xing)(xing)購買作(zuo)用，推進(jin)醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)保(bao)障(zhang)和醫(yi)(yi)(yi)(yi)藥服(fu)務高質(zhi)量協(xie)同發展，促進(jin)健(jian)(jian)康中(zhong)國戰略實施(shi)，使人民(min)群眾有更多獲得感(gan)、幸福感(gan)、安全(quan)(quan)感(gan)。

　　（二）基(ji)(ji)本(ben)原(yuan)則。堅(jian)持應保(bao)盡保(bao)、保(bao)障(zhang)基(ji)(ji)本(ben)，基(ji)(ji)本(ben)醫療(liao)保(bao)障(zhang)依法覆蓋全民，盡力(li)而(er)為(wei)、量力(li)而(er)行，實事求是(shi)確定(ding)(ding)保(bao)障(zhang)范圍(wei)和(he)標(biao)準。堅(jian)持穩健持續(xu)、防范風險，科學(xue)確定(ding)(ding)籌(chou)(chou)資水平，均衡各方繳費(fei)責任(ren)，加(jia)強(qiang)(qiang)統(tong)籌(chou)(chou)共濟，確保(bao)基(ji)(ji)金(jin)可(ke)持續(xu)。堅(jian)持促(cu)進公(gong)平、筑牢底(di)線，強(qiang)(qiang)化(hua)制度公(gong)平，逐步縮小待遇(yu)差距，增(zeng)強(qiang)(qiang)對貧困群眾基(ji)(ji)礎(chu)性(xing)、兜底(di)性(xing)保(bao)障(zhang)。堅(jian)持治(zhi)理創新、提質(zhi)增(zeng)效，發揮(hui)市場決定(ding)(ding)性(xing)作用，更好發揮(hui)政府作用，提高(gao)醫保(bao)治(zhi)理社會化(hua)、法治(zhi)化(hua)、標(biao)準化(hua)、智能(neng)化(hua)水平。堅(jian)持系(xi)統(tong)集成、協(xie)同(tong)高(gao)效，增(zeng)強(qiang)(qiang)醫保(bao)、醫療(liao)、醫藥聯(lian)動改革的整(zheng)體性(xing)、系(xi)統(tong)性(xing)、協(xie)同(tong)性(xing)，保(bao)障(zhang)群眾獲得(de)高(gao)質(zhi)量、有(you)效率、能(neng)負擔(dan)的醫藥服務。

　　（三）改(gai)革發展(zhan)目(mu)標(biao)(biao)。到2025年，醫(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)障制度更(geng)加(jia)成熟定型，基(ji)本完成待遇(yu)保(bao)(bao)(bao)障、籌資運行、醫(yi)保(bao)(bao)(bao)支付(fu)、基(ji)金監管等(deng)重(zhong)要機(ji)制和醫(yi)藥服務供給、醫(yi)保(bao)(bao)(bao)管理服務等(deng)關鍵(jian)領域的(de)改(gai)革任(ren)務。到2030年，全面(mian)建成以基(ji)本醫(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)險為(wei)主(zhu)體，醫(yi)療(liao)(liao)救助(zhu)為(wei)托底，補充(chong)醫(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)險、商(shang)業健康保(bao)(bao)(bao)險、慈善捐贈、醫(yi)療(liao)(liao)互助(zhu)共同(tong)發展(zhan)的(de)醫(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)障制度體系，待遇(yu)保(bao)(bao)(bao)障公平適度，基(ji)金運行穩(wen)健持續，管理服務優化便捷，醫(yi)保(bao)(bao)(bao)治理現代(dai)化水平顯著提升，實(shi)現更(geng)好(hao)保(bao)(bao)(bao)障病有所醫(yi)的(de)目(mu)標(biao)(biao)。

 

　　二、完善公平適度的待遇保障機制

　　公(gong)平(ping)適度的(de)待遇保障(zhang)是增進人民(min)健康福祉的(de)內在要求(qiu)。要推進法定醫療保障(zhang)制度更(geng)加成熟定型，健全重特大(da)疾病醫療保險和救助制度，統籌規劃各類醫療保障(zhang)高(gao)質量發(fa)展(zhan)，根據經濟發(fa)展(zhan)水平(ping)和基金承受能(neng)力(li)穩步提高(gao)醫療保障(zhang)水平(ping)。

　　（四）完善(shan)基(ji)本(ben)(ben)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)險制(zhi)度。堅持和(he)完善(shan)覆蓋全民(min)、依(yi)法(fa)參加的基(ji)本(ben)(ben)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)險制(zhi)度和(he)政(zheng)策體系(xi)，職(zhi)工和(he)城鄉(xiang)居民(min)分類保(bao)(bao)(bao)障，待(dai)遇與(yu)繳費掛(gua)鉤，基(ji)金(jin)分別(bie)建賬、分賬核算。統一(yi)基(ji)本(ben)(ben)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)險統籌(chou)層次、醫(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)目錄，規范醫(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)支付政(zheng)策確定辦法(fa)。逐步將門診醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)費用納入基(ji)本(ben)(ben)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)險統籌(chou)基(ji)金(jin)支付范圍，改革職(zhi)工基(ji)本(ben)(ben)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)險個人(ren)賬戶，建立健全門診共濟保(bao)(bao)(bao)障機制(zhi)。

　　（五）實(shi)行醫療(liao)保(bao)障(zhang)(zhang)(zhang)待遇(yu)清(qing)單(dan)制(zhi)(zhi)度(du)。建立健(jian)全醫療(liao)保(bao)障(zhang)(zhang)(zhang)待遇(yu)清(qing)單(dan)制(zhi)(zhi)度(du)，規范(fan)政(zheng)(zheng)府決策權限，科學(xue)界定基本(ben)制(zhi)(zhi)度(du)、基本(ben)政(zheng)(zheng)策、基金支付(fu)項(xiang)目和(he)標準，促(cu)進醫療(liao)保(bao)障(zhang)(zhang)(zhang)制(zhi)(zhi)度(du)法定化、決策科學(xue)化、管理(li)規范(fan)化。各(ge)地(di)區(qu)要(yao)確保(bao)政(zheng)(zheng)令(ling)暢通，未(wei)經批準不得出臺超出清(qing)單(dan)授權范(fan)圍的政(zheng)(zheng)策。嚴格(ge)執(zhi)行基本(ben)支付(fu)范(fan)圍和(he)標準，實(shi)施(shi)公(gong)平適(shi)度(du)保(bao)障(zhang)(zhang)(zhang)，糾正過度(du)保(bao)障(zhang)(zhang)(zhang)和(he)保(bao)障(zhang)(zhang)(zhang)不足問題。

　　（六(liu)）健全(quan)統一規(gui)范的(de)醫療救(jiu)(jiu)助(zhu)(zhu)制(zhi)度。建(jian)立(li)(li)救(jiu)(jiu)助(zhu)(zhu)對象(xiang)及時(shi)精準識(shi)別機(ji)制(zhi)，科(ke)學確定(ding)救(jiu)(jiu)助(zhu)(zhu)范圍(wei)。全(quan)面(mian)落實資助(zhu)(zhu)重點(dian)(dian)救(jiu)(jiu)助(zhu)(zhu)對象(xiang)參保繳費政策，健全(quan)重點(dian)(dian)救(jiu)(jiu)助(zhu)(zhu)對象(xiang)醫療費用救(jiu)(jiu)助(zhu)(zhu)機(ji)制(zhi)。建(jian)立(li)(li)防范和化解因病致貧返貧長效機(ji)制(zhi)。增強醫療救(jiu)(jiu)助(zhu)(zhu)托底保障功(gong)能，通過明確診(zhen)療方案、規(gui)范轉診(zhen)等措施降(jiang)低(di)醫療成本，提高年度醫療救(jiu)(jiu)助(zhu)(zhu)限額，合理(li)控(kong)制(zhi)貧困群(qun)眾政策范圍(wei)內自付費用比例。

　　（七）完善重大(da)疫情醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)救(jiu)治(zhi)費(fei)用保障機(ji)制。在突發(fa)疫情等緊(jin)急(ji)情況時(shi)，確保醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)機(ji)構先救(jiu)治(zhi)、后收費(fei)。健全重大(da)疫情醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)救(jiu)治(zhi)醫(yi)(yi)(yi)(yi)保支付政策，完善異地(di)就醫(yi)(yi)(yi)(yi)直(zhi)接(jie)結算(suan)制度，確保患者(zhe)不因費(fei)用問題影響就醫(yi)(yi)(yi)(yi)。探索建立特(te)殊群體、特(te)定疾病醫(yi)(yi)(yi)(yi)藥(yao)費(fei)豁免(mian)制度，有(you)針(zhen)對性免(mian)除(chu)醫(yi)(yi)(yi)(yi)保目錄、支付限額、用藥(yao)量等限制性條款(kuan)，減輕困(kun)難(nan)群眾就醫(yi)(yi)(yi)(yi)就診(zhen)后顧之憂。統籌醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)保障基金(jin)和公共(gong)衛生服務(wu)(wu)資金(jin)使用，提高對基層(ceng)醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)機(ji)構的支付比(bi)例，實現(xian)公共(gong)衛生服務(wu)(wu)和醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)服務(wu)(wu)有(you)效銜接(jie)。

　　（八(ba)）促進(jin)多層次醫(yi)療(liao)保(bao)(bao)障(zhang)體(ti)系發(fa)展。強化基本醫(yi)療(liao)保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)(xian)、大(da)病保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)(xian)與(yu)醫(yi)療(liao)救助(zhu)(zhu)三重(zhong)保(bao)(bao)障(zhang)功能(neng)，促進(jin)各類醫(yi)療(liao)保(bao)(bao)障(zhang)互補(bu)銜接，提(ti)高重(zhong)特大(da)疾(ji)病和多元醫(yi)療(liao)需求保(bao)(bao)障(zhang)水平。完(wan)善和規范(fan)居民大(da)病保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)(xian)、職工大(da)額醫(yi)療(liao)費用補(bu)助(zhu)(zhu)、公(gong)務員醫(yi)療(liao)補(bu)助(zhu)(zhu)及企業補(bu)充醫(yi)療(liao)保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)(xian)。加(jia)快發(fa)展商(shang)業健(jian)(jian)康(kang)保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)(xian)，豐富(fu)健(jian)(jian)康(kang)保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)(xian)產品供給，用足用好(hao)商(shang)業健(jian)(jian)康(kang)保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)(xian)個人所(suo)得(de)稅政策，研究擴大(da)保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)(xian)產品范(fan)圍。加(jia)強市場行為監管(guan)，突出(chu)健(jian)(jian)康(kang)保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)(xian)(xian)產品設計、銷售、賠付等(deng)關鍵環節監管(guan)，提(ti)高健(jian)(jian)康(kang)保(bao)(bao)障(zhang)服務能(neng)力。鼓(gu)勵社會慈善捐贈，統籌調動(dong)慈善醫(yi)療(liao)救助(zhu)(zhu)力量(liang)，支持醫(yi)療(liao)互助(zhu)(zhu)有(you)序發(fa)展。探索罕見病用藥保(bao)(bao)障(zhang)機制。

 

　　三、健全穩健可持續的籌資運行機制

　　合理(li)籌資、穩健運行是(shi)醫(yi)療保障制度可持(chi)續的基(ji)本(ben)保證。要建立與(yu)社會主義初級階段(duan)基(ji)本(ben)國情相適應、與(yu)各(ge)方承受能力相匹配、與(yu)基(ji)本(ben)健康需求相協調的籌資機制，切(qie)實(shi)加(jia)(jia)強基(ji)金運行管理(li)，加(jia)(jia)強風險預警，堅決守住不(bu)發生系(xi)統性風險底線(xian)。

　　（九）完善籌(chou)(chou)資分擔(dan)和(he)(he)調整機制(zhi)。就(jiu)業(ye)(ye)人(ren)(ren)員(yuan)參加基(ji)(ji)本(ben)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)險(xian)由用(yong)人(ren)(ren)單位和(he)(he)個人(ren)(ren)共同繳(jiao)(jiao)(jiao)費(fei)(fei)(fei)(fei)(fei)。非就(jiu)業(ye)(ye)人(ren)(ren)員(yuan)參加基(ji)(ji)本(ben)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)險(xian)由個人(ren)(ren)繳(jiao)(jiao)(jiao)費(fei)(fei)(fei)(fei)(fei)，政(zheng)府按規定給予補助(zhu)，繳(jiao)(jiao)(jiao)費(fei)(fei)(fei)(fei)(fei)與(yu)經濟社會(hui)發展(zhan)水平和(he)(he)居(ju)民人(ren)(ren)均可支配收入掛鉤。適應(ying)新業(ye)(ye)態(tai)發展(zhan)，完善靈活就(jiu)業(ye)(ye)人(ren)(ren)員(yuan)參保(bao)繳(jiao)(jiao)(jiao)費(fei)(fei)(fei)(fei)(fei)方式(shi)。建立基(ji)(ji)本(ben)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)險(xian)基(ji)(ji)準費(fei)(fei)(fei)(fei)(fei)率制(zhi)度，規范繳(jiao)(jiao)(jiao)費(fei)(fei)(fei)(fei)(fei)基(ji)(ji)數政(zheng)策(ce)，合理確定費(fei)(fei)(fei)(fei)(fei)率，實行(xing)動態(tai)調整。均衡個人(ren)(ren)、用(yong)人(ren)(ren)單位、政(zheng)府三方籌(chou)(chou)資繳(jiao)(jiao)(jiao)費(fei)(fei)(fei)(fei)(fei)責(ze)任，優化個人(ren)(ren)繳(jiao)(jiao)(jiao)費(fei)(fei)(fei)(fei)(fei)和(he)(he)政(zheng)府補助(zhu)結構，研(yan)究應(ying)對(dui)老齡化醫(yi)(yi)療(liao)(liao)負擔(dan)的多(duo)渠道(dao)籌(chou)(chou)資政(zheng)策(ce)。加強財政(zheng)對(dui)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)救(jiu)助(zhu)投入，拓(tuo)寬醫(yi)(yi)療(liao)(liao)救(jiu)助(zhu)籌(chou)(chou)資渠道(dao)。

　　（十）鞏固提(ti)高統(tong)(tong)(tong)籌(chou)(chou)層次。按照制度政策(ce)統(tong)(tong)(tong)一(yi)、基(ji)金(jin)統(tong)(tong)(tong)收統(tong)(tong)(tong)支、管理服務一(yi)體的標準(zhun)，全面做(zuo)實基(ji)本醫療(liao)保險(xian)市(shi)地級(ji)統(tong)(tong)(tong)籌(chou)(chou)。探索推進(jin)(jin)市(shi)地級(ji)以(yi)下醫療(liao)保障(zhang)部(bu)門垂(chui)直(zhi)管理。鼓勵有條件的省(sheng)（自治區(qu)、直(zhi)轄市(shi)）按照分級(ji)管理、責任(ren)共擔、統(tong)(tong)(tong)籌(chou)(chou)調劑、預算考核的思路，推進(jin)(jin)省(sheng)級(ji)統(tong)(tong)(tong)籌(chou)(chou)。加強醫療(liao)救(jiu)助(zhu)(zhu)基(ji)金(jin)管理，促進(jin)(jin)醫療(liao)救(jiu)助(zhu)(zhu)統(tong)(tong)(tong)籌(chou)(chou)層次與基(ji)本醫療(liao)保險(xian)統(tong)(tong)(tong)籌(chou)(chou)層次相協調，提(ti)高救(jiu)助(zhu)(zhu)資金(jin)使用效率，最大限度惠(hui)及貧困群眾。

　　（十一(yi)）加強基金(jin)(jin)預(yu)算(suan)(suan)管(guan)理和風(feng)險預(yu)警(jing)。科學(xue)編制醫(yi)療保障基金(jin)(jin)收(shou)支預(yu)算(suan)(suan)，加強預(yu)算(suan)(suan)執行監督(du)，全(quan)面實(shi)施預(yu)算(suan)(suan)績效管(guan)理。適(shi)應異地就醫(yi)直接(jie)結算(suan)(suan)、“互聯網+醫(yi)療”和醫(yi)療機構服(fu)務(wu)模(mo)式發展需要(yao)，探(tan)索開展跨區域基金(jin)(jin)預(yu)算(suan)(suan)試(shi)點(dian)。加強基金(jin)(jin)中(zhong)長期精算(suan)(suan)，構建(jian)收(shou)支平衡機制，健(jian)全(quan)基金(jin)(jin)運行風(feng)險評估、預(yu)警(jing)機制。

 

　　四、建立管用高效的醫保支付機制

　　醫(yi)保(bao)(bao)支付是保(bao)(bao)障群眾(zhong)獲得優質醫(yi)藥服(fu)(fu)務(wu)、提高基金使用(yong)(yong)效率的關鍵機制。要(yao)聚焦臨床需要(yao)、合理診(zhen)治、適宜技術(shu)，完善(shan)醫(yi)保(bao)(bao)目(mu)錄、協(xie)議、結算(suan)管理，實施更有效率的醫(yi)保(bao)(bao)支付，更好保(bao)(bao)障參(can)保(bao)(bao)人員權益，增強醫(yi)保(bao)(bao)對醫(yi)藥服(fu)(fu)務(wu)領域的激(ji)勵約束作(zuo)用(yong)(yong)。

　　（十二）完善醫(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)目(mu)錄(lu)(lu)動態調整(zheng)機制(zhi)(zhi)。立(li)(li)足基金承(cheng)受能力，適應群(qun)眾基本醫(yi)(yi)療需求、臨床技術進步，調整(zheng)優化醫(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)目(mu)錄(lu)(lu)，將臨床價(jia)值高、經濟性評(ping)價(jia)優良的藥(yao)品(pin)、診(zhen)(zhen)療項目(mu)、醫(yi)(yi)用(yong)耗材納入醫(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)支付范(fan)(fan)圍(wei)，規范(fan)(fan)醫(yi)(yi)療服務設(she)施支付范(fan)(fan)圍(wei)。健(jian)全(quan)醫(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)目(mu)錄(lu)(lu)動態調整(zheng)機制(zhi)(zhi)，完善醫(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)準(zhun)入談判制(zhi)(zhi)度(du)。合理劃分中(zhong)央與地方目(mu)錄(lu)(lu)調整(zheng)職責和權限，各地區不得自(zi)行制(zhi)(zhi)定(ding)目(mu)錄(lu)(lu)或調整(zheng)醫(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)用(yong)藥(yao)限定(ding)支付范(fan)(fan)圍(wei)，逐步實現全(quan)國醫(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)用(yong)藥(yao)范(fan)(fan)圍(wei)基本統一(yi)。建立(li)(li)醫(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)藥(yao)品(pin)、診(zhen)(zhen)療項目(mu)、醫(yi)(yi)用(yong)耗材評(ping)價(jia)規則(ze)和指標體系，健(jian)全(quan)退出機制(zhi)(zhi)。

　　（十三）創新醫(yi)(yi)保(bao)協(xie)(xie)議管理(li)。完善基本醫(yi)(yi)療保(bao)險協(xie)(xie)議管理(li)，簡(jian)化優化醫(yi)(yi)藥(yao)機(ji)構定點申請、專業評估(gu)、協(xie)(xie)商談判(pan)程序。將符合條件的醫(yi)(yi)藥(yao)機(ji)構納(na)入醫(yi)(yi)保(bao)協(xie)(xie)議管理(li)范圍，支(zhi)持(chi)“互(hu)聯(lian)網(wang)+醫(yi)(yi)療”等新服務模(mo)式(shi)發(fa)展。建立健全跨(kua)區域就醫(yi)(yi)協(xie)(xie)議管理(li)機(ji)制(zhi)。制(zhi)定定點醫(yi)(yi)藥(yao)機(ji)構履行協(xie)(xie)議考核辦法，突出行為(wei)規范、服務質量(liang)和費用控制(zhi)考核評價(jia)，完善定點醫(yi)(yi)藥(yao)機(ji)構退出機(ji)制(zhi)。

　　（十四(si)）持續推進醫(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)支(zhi)付(fu)方(fang)式(shi)(shi)(shi)改(gai)革。完善醫(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)基金(jin)總額(e)預算(suan)辦(ban)法，健(jian)全醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)(bao)障經辦(ban)機構(gou)(gou)與醫(yi)(yi)療(liao)機構(gou)(gou)之間協商談(tan)判機制(zhi)，促(cu)進醫(yi)(yi)療(liao)機構(gou)(gou)集體協商，科(ke)學制(zhi)定總額(e)預算(suan)，與醫(yi)(yi)療(liao)質量、協議(yi)履行(xing)績效考核結(jie)果(guo)相掛鉤。大(da)力推進大(da)數據應(ying)用，推行(xing)以按病(bing)(bing)種付(fu)費(fei)為主的多元復合(he)(he)式(shi)(shi)(shi)醫(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)支(zhi)付(fu)方(fang)式(shi)(shi)(shi)，推廣按疾病(bing)(bing)診斷相關(guan)分組付(fu)費(fei)，醫(yi)(yi)療(liao)康復、慢(man)性精神疾病(bing)(bing)等長期住院按床日(ri)付(fu)費(fei)，門(men)診特殊慢(man)性病(bing)(bing)按人頭付(fu)費(fei)。探(tan)索醫(yi)(yi)療(liao)服務(wu)(wu)與藥品分開(kai)支(zhi)付(fu)。適應(ying)醫(yi)(yi)療(liao)服務(wu)(wu)模式(shi)(shi)(shi)發展創新，完善醫(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)基金(jin)支(zhi)付(fu)方(fang)式(shi)(shi)(shi)和結(jie)算(suan)管(guan)理機制(zhi)。探(tan)索對緊密型醫(yi)(yi)療(liao)聯合(he)(he)體實行(xing)總額(e)付(fu)費(fei)，加強監(jian)督考核，結(jie)余留(liu)用、合(he)(he)理超(chao)支(zhi)分擔，有條(tiao)件的地(di)區可按協議(yi)約(yue)定向醫(yi)(yi)療(liao)機構(gou)(gou)預付(fu)部分醫(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)資金(jin)，緩解其資金(jin)運(yun)行(xing)壓(ya)力。

 

　　五、健全嚴密有力的基金監管機制

　　醫(yi)療(liao)保(bao)(bao)(bao)障基(ji)(ji)金(jin)是人民群眾的“保(bao)(bao)(bao)命錢”，必(bi)須始終把維(wei)護基(ji)(ji)金(jin)安全(quan)(quan)作為首要任務。要織密扎(zha)牢醫(yi)保(bao)(bao)(bao)基(ji)(ji)金(jin)監管的制度(du)(du)籠子，著力推進(jin)監管體制改(gai)革，建(jian)立(li)健全(quan)(quan)醫(yi)療(liao)保(bao)(bao)(bao)障信用(yong)管理體系，以零容忍的態度(du)(du)嚴(yan)厲打擊欺詐騙(pian)保(bao)(bao)(bao)行為，確保(bao)(bao)(bao)基(ji)(ji)金(jin)安全(quan)(quan)高(gao)效、合理使用(yong)。

　　（十五）改(gai)革完善醫保(bao)(bao)基(ji)(ji)金(jin)監(jian)(jian)(jian)(jian)管(guan)體(ti)制。加(jia)強(qiang)醫保(bao)(bao)基(ji)(ji)金(jin)監(jian)(jian)(jian)(jian)管(guan)能力(li)建設，進一步(bu)健全基(ji)(ji)金(jin)監(jian)(jian)(jian)(jian)管(guan)體(ti)制機制，切(qie)實(shi)維(wei)護基(ji)(ji)金(jin)安全、提(ti)高基(ji)(ji)金(jin)使用效(xiao)率。加(jia)強(qiang)醫療保(bao)(bao)障(zhang)公(gong)共服(fu)務機構(gou)內控機構(gou)建設，落實(shi)協(xie)議管(guan)理、費用監(jian)(jian)(jian)(jian)控、稽查審核責任。實(shi)施跨部(bu)門(men)協(xie)同(tong)監(jian)(jian)(jian)(jian)管(guan)，積極引入第三方監(jian)(jian)(jian)(jian)管(guan)力(li)量，強(qiang)化社會監(jian)(jian)(jian)(jian)督。

　　（十六）完善創新基金(jin)(jin)監(jian)管方(fang)式。建(jian)(jian)(jian)立監(jian)督檢查常態機(ji)(ji)制(zhi)(zhi)，實施大數據實時動(dong)態智能監(jian)控。完善對(dui)醫療服務(wu)的監(jian)控機(ji)(ji)制(zhi)(zhi)，建(jian)(jian)(jian)立信息(xi)(xi)強制(zhi)(zhi)披露(lu)制(zhi)(zhi)度，依法依規向社會公開醫藥費用、費用結構等信息(xi)(xi)。實施基金(jin)(jin)運(yun)行全過程績效管理，建(jian)(jian)(jian)立醫保基金(jin)(jin)績效評價體系。健全醫療保障社會監(jian)督激勵(li)機(ji)(ji)制(zhi)(zhi)，完善欺詐騙保舉報獎勵(li)制(zhi)(zhi)度。

　　（十(shi)七）依(yi)(yi)法(fa)(fa)追究欺詐(zha)(zha)騙(pian)保(bao)(bao)行為責(ze)任(ren)。制(zhi)定完善醫保(bao)(bao)基金監管相(xiang)關法(fa)(fa)律(lv)法(fa)(fa)規，規范(fan)監管權(quan)限、程序、處(chu)罰標準(zhun)等(deng)，推(tui)(tui)進(jin)有(you)法(fa)(fa)可(ke)依(yi)(yi)、依(yi)(yi)法(fa)(fa)行政。建立醫療保(bao)(bao)障信(xin)用(yong)體系，推(tui)(tui)行守信(xin)聯(lian)合(he)激(ji)勵和失信(xin)聯(lian)合(he)懲(cheng)戒。加(jia)強部門(men)聯(lian)合(he)執法(fa)(fa)，綜合(he)運用(yong)協(xie)議、行政、司法(fa)(fa)等(deng)手段，嚴(yan)肅追究欺詐(zha)(zha)騙(pian)保(bao)(bao)單位和個人責(ze)任(ren)，對涉(she)嫌犯罪的(de)(de)依(yi)(yi)法(fa)(fa)追究刑事(shi)責(ze)任(ren)，堅決打擊欺詐(zha)(zha)騙(pian)保(bao)(bao)、危害(hai)參保(bao)(bao)群眾(zhong)權(quan)益的(de)(de)行為。

 

　　六、協同推進醫藥服務供給側改革

　　醫(yi)(yi)藥(yao)服(fu)務供(gong)給關系人(ren)民健(jian)康和醫(yi)(yi)療保(bao)障功能的實現。要(yao)充分(fen)發揮藥(yao)品(pin)、醫(yi)(yi)用耗材集(ji)中(zhong)帶量采購在(zai)深化醫(yi)(yi)藥(yao)服(fu)務供(gong)給側改革(ge)中(zhong)的引(yin)領作用，推進醫(yi)(yi)保(bao)、醫(yi)(yi)療、醫(yi)(yi)藥(yao)聯動改革(ge)系統集(ji)成，加(jia)強(qiang)政策和管理協(xie)同，保(bao)障群(qun)眾獲得優質實惠的醫(yi)(yi)藥(yao)服(fu)務。

　　（十八(ba)）深化(hua)藥(yao)品(pin)、醫(yi)用(yong)耗(hao)材集中(zhong)帶(dai)量采(cai)購(gou)制度(du)改(gai)革。堅持招采(cai)合一(yi)、量價(jia)(jia)掛鉤，全面實行藥(yao)品(pin)、醫(yi)用(yong)耗(hao)材集中(zhong)帶(dai)量采(cai)購(gou)。以醫(yi)保(bao)(bao)支(zhi)(zhi)付(fu)為基(ji)礎，建立招標(biao)、采(cai)購(gou)、交易、結(jie)算(suan)、監督一(yi)體化(hua)的省(sheng)級招標(biao)采(cai)購(gou)平(ping)臺(tai)，推(tui)進(jin)構建區(qu)域性(xing)、全國性(xing)聯盟采(cai)購(gou)機制，形成競爭充分、價(jia)(jia)格合理、規范有序的供應(ying)保(bao)(bao)障體系。推(tui)進(jin)醫(yi)保(bao)(bao)基(ji)金與醫(yi)藥(yao)企業直接結(jie)算(suan)，完善醫(yi)保(bao)(bao)支(zhi)(zhi)付(fu)標(biao)準與集中(zhong)采(cai)購(gou)價(jia)(jia)格協同機制。

　　（十(shi)九）完善(shan)醫(yi)藥(yao)(yao)(yao)服(fu)務價(jia)(jia)(jia)格(ge)(ge)形成機(ji)制(zhi)。建立以市(shi)場(chang)為主導(dao)的(de)藥(yao)(yao)(yao)品(pin)(pin)、醫(yi)用耗(hao)材(cai)價(jia)(jia)(jia)格(ge)(ge)形成機(ji)制(zhi)，建立全國交易(yi)價(jia)(jia)(jia)格(ge)(ge)信(xin)息(xi)共享機(ji)制(zhi)。治理藥(yao)(yao)(yao)品(pin)(pin)、高值醫(yi)用耗(hao)材(cai)價(jia)(jia)(jia)格(ge)(ge)虛高。完善(shan)醫(yi)療(liao)服(fu)務項目(mu)準入制(zhi)度，加快審核新增醫(yi)療(liao)服(fu)務價(jia)(jia)(jia)格(ge)(ge)項目(mu)，建立價(jia)(jia)(jia)格(ge)(ge)科(ke)學確定、動態調整機(ji)制(zhi)，持續優化醫(yi)療(liao)服(fu)務價(jia)(jia)(jia)格(ge)(ge)結構。建立醫(yi)藥(yao)(yao)(yao)價(jia)(jia)(jia)格(ge)(ge)信(xin)息(xi)、產業發展指數監(jian)測與披露機(ji)制(zhi)，建立藥(yao)(yao)(yao)品(pin)(pin)價(jia)(jia)(jia)格(ge)(ge)和招(zhao)采信(xin)用評價(jia)(jia)(jia)制(zhi)度，完善(shan)價(jia)(jia)(jia)格(ge)(ge)函詢、約(yue)談(tan)制(zhi)度。

　　（二十）增(zeng)強醫(yi)(yi)(yi)藥(yao)服(fu)務(wu)(wu)可(ke)及(ji)性。健全全科(ke)和(he)專科(ke)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)服(fu)務(wu)(wu)合作分工(gong)的現代醫(yi)(yi)(yi)療(liao)服(fu)務(wu)(wu)體系，強化(hua)基層全科(ke)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)服(fu)務(wu)(wu)。加強區域醫(yi)(yi)(yi)療(liao)服(fu)務(wu)(wu)能力評估，合理(li)(li)(li)規劃(hua)各類(lei)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)資源布局，促進資源共(gong)享(xiang)利用，加快發(fa)展社會辦醫(yi)(yi)(yi)，規范“互聯網+醫(yi)(yi)(yi)療(liao)”等(deng)新服(fu)務(wu)(wu)模式發(fa)展。完(wan)善(shan)(shan)區域公立醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)設備配(pei)置(zhi)管理(li)(li)(li)，引導合理(li)(li)(li)配(pei)置(zhi)，嚴控(kong)超常(chang)超量配(pei)備。補齊護理(li)(li)(li)、兒科(ke)、老年科(ke)、精神科(ke)等(deng)緊(jin)缺醫(yi)(yi)(yi)療(liao)服(fu)務(wu)(wu)短(duan)板。做好仿(fang)制(zhi)藥(yao)質量和(he)療(liao)效一致性評價(jia)受理(li)(li)(li)與審(shen)評，通(tong)過完(wan)善(shan)(shan)醫(yi)(yi)(yi)保(bao)支付(fu)標準和(he)藥(yao)品招標采購(gou)機制(zhi)，支持優質仿(fang)制(zhi)藥(yao)研發(fa)和(he)使(shi)用，促進仿(fang)制(zhi)藥(yao)替代。健全短(duan)缺藥(yao)品監(jian)測預警(jing)和(he)分級應對體系。

　　（二十一）促進醫(yi)(yi)(yi)療(liao)服務能(neng)力(li)提升。規范醫(yi)(yi)(yi)療(liao)機構和(he)醫(yi)(yi)(yi)務人(ren)員診療(liao)行為，推(tui)行處方(fang)點評(ping)制度(du)，促進合理用(yong)藥。加強醫(yi)(yi)(yi)療(liao)機構內部(bu)專業化、精(jing)細化管(guan)理，分類完善科學(xue)合理的考(kao)核評(ping)價體系，將考(kao)核結果與醫(yi)(yi)(yi)保基金支付掛鉤。改革(ge)現(xian)行科室和(he)個(ge)人(ren)核算方(fang)式(shi)，完善激勵(li)相容、靈活高效、符(fu)合醫(yi)(yi)(yi)療(liao)行業特點的人(ren)事薪(xin)酬制度(du)，健全績效考(kao)核分配(pei)制度(du)。

 

　　七、優化醫療保障公共管理服務

　　醫療保障(zhang)公(gong)共管(guan)理服務關系億(yi)萬(wan)群眾切身利(li)益。要完善經辦管(guan)理和公(gong)共服務體(ti)系，更好提供精準化、精細化服務，提高(gao)信息(xi)化服務水平，推(tui)進醫保治理創新，為人民(min)群眾提供便(bian)捷(jie)高(gao)效的(de)醫療保障(zhang)服務。

　　（二十二）優化醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)障公(gong)共服務(wu)。推進醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)障公(gong)共服務(wu)標(biao)準化規范化，實現(xian)醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)障一站式服務(wu)、一窗口(kou)辦理(li)、一單(dan)制結算。適應(ying)人(ren)口(kou)流動需要，做好各類人(ren)群參保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)和(he)醫(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)關系跨地區轉移接(jie)續，加快(kuai)完善(shan)異(yi)地就醫(yi)(yi)直接(jie)結算服務(wu)。深化醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)障系統作風建設，建立(li)統一的醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)障服務(wu)熱線，加快(kuai)推進服務(wu)事項網上辦理(li)，提(ti)高運行效率和(he)服務(wu)質量。

　　（二十三）高起點推進標準化和(he)信(xin)息(xi)化建設。統(tong)(tong)一醫(yi)療(liao)(liao)保(bao)障(zhang)業務標準和(he)技術標準，建立全(quan)國統(tong)(tong)一、高效、兼容(rong)、便捷、安(an)全(quan)的(de)醫(yi)療(liao)(liao)保(bao)障(zhang)信(xin)息(xi)系統(tong)(tong)，實現全(quan)國醫(yi)療(liao)(liao)保(bao)障(zhang)信(xin)息(xi)互聯互通，加強(qiang)數據(ju)有(you)序(xu)共(gong)(gong)享(xiang)。規范數據(ju)管理和(he)應用權限，依法保(bao)護(hu)參保(bao)人員基(ji)本信(xin)息(xi)和(he)數據(ju)安(an)全(quan)。加強(qiang)大數據(ju)開發，突出應用導向，強(qiang)化服務支撐功能(neng)，推進醫(yi)療(liao)(liao)保(bao)障(zhang)公共(gong)(gong)服務均等可及。

　　（二十四）加(jia)(jia)強(qiang)經(jing)辦能(neng)(neng)力建(jian)設(she)(she)。構(gou)建(jian)全國統一(yi)的醫療(liao)(liao)保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)經(jing)辦管(guan)理體系，大力推進服(fu)務(wu)下沉，實現省、市、縣(xian)、鄉鎮（街(jie)道）、村（社(she)區）全覆蓋。加(jia)(jia)強(qiang)經(jing)辦服(fu)務(wu)隊伍建(jian)設(she)(she)，打造與新時代醫療(liao)(liao)保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)公(gong)共服(fu)務(wu)要求相適應的專(zhuan)業隊伍。加(jia)(jia)強(qiang)醫療(liao)(liao)保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)公(gong)共管(guan)理服(fu)務(wu)能(neng)(neng)力配(pei)置，建(jian)立與管(guan)理服(fu)務(wu)績效掛鉤的激勵約束機制(zhi)。政府(fu)合(he)理安排(pai)預(yu)算，保(bao)(bao)證醫療(liao)(liao)保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)公(gong)共服(fu)務(wu)機構(gou)正常運行。

　　（二十五）持續(xu)推進(jin)醫(yi)保(bao)治理創(chuang)新。推進(jin)醫(yi)療保(bao)障經(jing)辦(ban)機(ji)構法人治理，積極引(yin)入社會力量參與經(jing)辦(ban)服(fu)務，探索建立(li)(li)共(gong)(gong)建共(gong)(gong)治共(gong)(gong)享的(de)(de)(de)醫(yi)保(bao)治理格局。規范(fan)和加強與商業保(bao)險機(ji)構、社會組織的(de)(de)(de)合(he)作(zuo)，完善激勵約(yue)束機(ji)制(zhi)。探索建立(li)(li)跨區(qu)域醫(yi)保(bao)管(guan)理協作(zuo)機(ji)制(zhi)，實現全(quan)流程、無縫隙公共(gong)(gong)服(fu)務和基(ji)金監管(guan)。更好發(fa)揮高端智(zhi)庫和專業機(ji)構的(de)(de)(de)決策支持和技術支撐作(zuo)用。

 

　　八、組織保障

　　（二(er)十(shi)六）加強黨(dang)的(de)(de)領(ling)導。各(ge)級(ji)黨(dang)委和政府要把醫療(liao)保(bao)障(zhang)(zhang)制度改(gai)革(ge)作為重要工(gong)作任務，把黨(dang)的(de)(de)領(ling)導貫徹(che)到醫療(liao)保(bao)障(zhang)(zhang)改(gai)革(ge)發(fa)展全過(guo)程(cheng)。嚴格按照統(tong)一部署，健全工(gong)作機制，結(jie)合實(shi)(shi)(shi)際制定切(qie)實(shi)(shi)(shi)可行的(de)(de)政策措施。將落實(shi)(shi)(shi)醫療(liao)保(bao)障(zhang)(zhang)制度改(gai)革(ge)納入保(bao)障(zhang)(zhang)和改(gai)善(shan)民生的(de)(de)重點任務，確(que)保(bao)改(gai)革(ge)目標如期實(shi)(shi)(shi)現。

　　（二(er)十(shi)七）強化(hua)協同(tong)配合。加強醫(yi)(yi)療保障(zhang)領域立法工作，加快形成(cheng)與醫(yi)(yi)療保障(zhang)改(gai)革相(xiang)銜接、有利于(yu)制(zhi)度定型完善的法律(lv)法規體系(xi)。建立部(bu)門(men)協同(tong)機制(zhi)，加強醫(yi)(yi)保、醫(yi)(yi)療、醫(yi)(yi)藥(yao)制(zhi)度政策(ce)之間的統(tong)籌協調(diao)和綜合配套。國(guo)務院醫(yi)(yi)療保障(zhang)主管部(bu)門(men)負責統(tong)籌推進醫(yi)(yi)療保障(zhang)制(zhi)度改(gai)革，會同(tong)有關部(bu)門(men)研究(jiu)解決改(gai)革中跨(kua)部(bu)門(men)、跨(kua)區域、跨(kua)行業(ye)的重大問題，指導各(ge)地區政策(ce)銜接規范、保障(zhang)水平(ping)適(shi)宜(yi)適(shi)度。

　　（二十八）營造良好氛圍。各(ge)地區各(ge)部門要(yao)主動做(zuo)好醫療保(bao)障政策(ce)解讀(du)和服務宣傳，及時回應(ying)社會關切，合(he)理引導預期。充分調動各(ge)方支(zhi)持配合(he)改革的積極性和主動性，凝聚(ju)社會共識。重要(yao)改革事(shi)項要(yao)廣泛聽取意見，提前做(zuo)好風險評估。遇(yu)到重大(da)情況，及時向(xiang)黨(dang)中央、國(guo)務院請示報(bao)告。